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Einwilligungserklärung zur digitalen Datenerhebung 

Ich willige ein, dass Ralf Schurig meine personenbezogenen Daten:

•	Name
•	Telefonnummer 
•	E-Mail-Adresse 
•	Anschrift
•	Gesundheitsdaten
•	Befunde
•	Gesprächsprotokolle

zum Zweck der Diagnostik und Notfallintervention digital erhebt.
Zur Sicherung Ihrer Daten wurden alle notwendigen Maßnahmen getroffen, damit Unbefugte keinen Zugriff erhalten können.

Für die Übermittlung von Daten per Mail - sollten darin personen- oder gesundheitsbezogene Informationen übermittelt werden – werden passwortgeschützte Anhänge verwendet. Geben Sie auf diesem Dokument Ihr Wunschkennwort an, mit dem nur Sie dann zukünftig die Anhänge öffnen können.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen für  die Zukunft widerrufen kann, indem ich Ralf Schurig per E-Mail an Ralf.Schurig84@web.de, per Post an die Adresse: Albrechtstraße 6, 06712, Zeitz, oder in einem persönlichen Telefonat meinen Widerruf gegen die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten mitteile.

Ralf Schurig weist Sie darauf hin, dass Sie ein Recht auf Auskunft, Berichtigung,
Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragbarkeit haben (Art. 15-21 DS-GVO), sowie auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde (Art. 77 DS-GVO).

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Datum, Unterschrift