Anamnesebogen

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persönliche Angaben

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Kontakt

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Notfallkontakt Telefon: 

Medikamente
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? Wenn ja, in welcher Dosierung? Haben Sie früher über längere Zeit Medikamente eingenommen?

Therapieerfahrungen, Diagnosen
Tragen Sie hier bitte Klinikaufenthalte und psychotherapeutische Verfahren ein, an denen Sie teilgenommen haben oder aktuell teilnehmen! Falls Diagnosen gestellt wurden, notieren Sie sie bitte ebenfalls.

Eigenanamnese
Nehmen Sie sich Zeit, Ihr Anliegen detailliert zu beschreiben. 

Somatische Eigennamnese
Haben Sie körperliche Einschränkungen, wiederkehrende oder chronische Schmerzen, häufig auftretende Krankheiten?

Beschäftigungssituation
Falls in der Eigenanamnese hier noch keine ausführlicheren Angaben gemacht wurden, beschreiben Sie hier bitte Ihr aktuelles Arbeitsverhältnis und fassen Sie Ihren beruflichen Werdegang in kurzen Sätzen zusammen.

Süchte
Gibt oder gab es Abhängigkeiten von Drogen? Hierunter fallen auch Alltagsdrogen wie Kaffee. Bitte seien Sie in den Angaben ehrlich. Eine aktuelle Drogensucht stellt kein Hindernis für das verwendete Therapieprogramm dar oder zieht rechtliche Konsequenzen nach sich. Ihr Therapeut ist zur Verschwiegenheit all Ihrer Angaben verpflichtet, so lange keine akute Gefährdung Dritter im Raum steht.

Suizidalität
In einer Therapie kann es zum Ausbruch schwer zu ertragender Gefühle kommen. Da der Therapeut im vorliegenden Therapiesetting nicht persönlich eingreifen kann, außer dem Kontaktieren der Rettungsdienste und des Notfallkontaktes, ist es sehr wichtig, dass keine akuten Suizidalitätstendenzen vorliegen oder ein entsprechendes Sicherheitsnetz im sozialen Umfeld eingerichtet ist.

Liegen Suizidalitätstendenzen vor?				□
Leiden Sie oft unter depressiven Episoden?			□
Gab es in Ihrer Familie Suizide oder Suizidversuche?		□
Falls Tendenzen vorliegen, beschreiben Sie bitte Ihre Erfahrung und Ihren Umgang damit: